作为中国医疗体制改革亟待反思之重要内容,扩大中的医患矛盾如何化解言人人殊难有定论,而这一世界性的难题主要难在医疗卫生领域存在非同寻常的信息鸿沟,故此即便放眼先进国家,该领域内的效率与公平、竞争与管制、市场化与行政化、私人品与公共品之争,往往令一般公共管理模式顾此失彼、漏洞百出,转型期中国特殊的国情则使得一系列问题更趋复杂。
突破现实困境的惟一途径就是创新,对此现代创新理论提出者熊彼特曾经有过形象的论述,即“不管你把多大数量的驿路马车或邮车连续相加,也决不能得到一条铁路”,当然这对于中国这样处在艰难转轨过程中的国家而言,“得到铁路”首先要做的就是选定制度创新为突破口,进而诱致性地逐次扩展出全面创新。
制度创新的先决性不止体现在制度创新具备的潜能近于无限,也不止体现在制度创新之于其他互为因果的内生变量,很大程度上可以被看作是外生的。事实上,在现阶段的中国,大量看似新的、突出的矛盾,实则本就源自于表现不一的体制弊端与制度扭曲。
医患纠纷的高发频发,突出反映出现行制度框架的不适用。南京医科大学此前完成的医患关系暨医德现状调研表明,中国医患之间互不信任的比例已经高达74.04%,而究其原因,除了全球一律的医患关系天然处于信息严重不对等,中国“特有”的医患症结又可大体归结到两个端口,即事先与事中端口,堪称离奇的“看病难”与“看病贵”一体兼具从一开始,就使得医患间的关系处于利益不兼容中。
导致这种利益不兼容的制度失当一则在于名为公立实为自营的医疗机构,迫于自身生存压力很不恰当但又合乎逻辑地推动医疗卫生服务不断向着私人消费品演化,同时另一方面,由行业管制所维持的公立医院一统天下,以及由公费医疗定点制度所形成的市场分割,进一步使得公立医院既有动机,也有能力通过供给诱导需求(也就是俗称的“大处方”现象)。
行业监管者其实也非常明了这重弊端,而其采取的应对之道是对医院实行无所不包的“全额管理”,这其中,尤以医药、诊疗价格高度管制为最甚,而问题是,且不说以政府定价应对医患双方极为显著的信息不对称,其有效性至今在学术界见仁见智,更重要的是,只要公立医院相对患者仍然居于卖方垄断地位,那么起码在实践层面,泛滥成灾的红包、回扣、过度服务等乱象总是在反复质疑这套安排,并在事实上对畸高畸低的价格进行报复。
在医患关系本就利益不兼容的情况下,事后端的制度失当非但没能匡正补阙,反而还在加剧对立,这主要因为现行《医疗事故处理办法》在医患纠纷发生后,并无制度保障独立第三方介入事件调查、协商与裁处,而患者方在公权缺位情况下业已常态化的对抗性私力救济(也就是俗称的“医闹”现象),又因为医院方同样苦于凭恃不足而一再息事宁人的“激励”而更趋激进。
“庆父不死,鲁难未已”。中国的医患矛盾既然主要植根在制度失当的土壤中,就理当并且必须通过一系列大刀阔斧的制度创新去予以根除。所幸现在比较有利的一点是,身为后发国家的中国仍具有显著后发优势,而制度的参对、调适、模仿、移植不失为最简便易行的创新路径,譬如借鉴发达国家经验,在医患关系中引入专业保险机构等社会第三方力量,通过这个联结点制衡、和缓双方矛盾;再譬如建立完善市场化的自发约束机制,鼓励社会资本投入,推动医疗服务机构间合法竞争,强化医院声誉机制和患者“用脚投票”权利,等等。总之,秉持乐观眼光,比较低的起点,自然也蕴蓄着比较强的发展潜能、比较大的发展空间。