“即使是基本公共服务，也要深化改革、利用市场机制、创新供给方式，更多地利用社会力量，加大购买基本公共服务的力度，要加快制定出台政府向社会组织购买服务的指导意见。”李克强日前在国务院机构职能转变动员电视电话会议上指出，凡适合市场、社会组织承担的，都可以通过委托、承包、采购等方式交给市场和社会组织承担，政府办事不养人、不养机构；要转变政府职能，该放的权坚决放开放到位，该管的事必须管住管好，既能加快解决公共服务产品短缺问题，又能形成公共服务发展新机制，对企业、老百姓和政府都是“惠而不费”的好事。
实践表明，商保机构承办新农合具有精算、风险控制、制度设计等优势，记者实地走访了江阴、晋江和佛山等地的政府合作医保项目，发现商业保险公司参与的医保项目在实践中实现了多方共赢局面，不仅民众获得切实的基本医疗保障、医院得以良性发展，政府的管理效率也得以提高。
民众切实得保障
“总费用56256.31元、范围内42994.94元、已补偿24758.00元、市内统筹3136.00元、泉州统筹4081.00元、民政救助11182.00元……”在福建省泉州晋江市新农合服务中心结报支付窗口，中学生李芳霞（化名）向本报记者展示其母治病的报销单据。家住英林镇龙西村十五组的李芳霞全家是低保户，自去年母亲患乳房上外象限恶性肿瘤三次住院后，共计花费5万多元医疗费。由于投保了新农合，按泉州统筹后的医保政策实际报销了77%，最终自付13099.31元。
“全村参加新农合的，每人每年只交70元，没想到居然能报4万多元。”陪李芳霞一同来领款的堂叔张全（化名）显得喜出望外。
事实上，这只是众多受益家庭之一。根据卫生部部长陈竺今年2月份透露的数据，去年我国参合人数达8.05亿人，参合率达98%，人均筹资水平达300元，政策范围内的住院报销比例提高至75%左右，最高支付限额提高至6万元以上。据初步统计，全国有15亿人次享受到新农合补偿，农民住院自付费用占人均年收入比重从2011年的28%下降至24%。
在广东省佛山市禅城区，新农合自从由太平洋(601099,股吧)人寿（以下简称“太保寿险”）承办以来，人均缴费标准由250元增至490元，个人承担部分由60%降至40%，保障限额由4.5万元提高至16万元，参保人数由14.4万人增加至22万人。此外，参保人员的次均赔付额由3163元增至4818元，赔付占核报比（含起付标准）也由53%升至58%。
医院获良性发展
“我们主要负责定点医院的查房工作，核实参保人员身份，提供医保咨询服务，查阅病历医嘱等，及时反映可疑之处，防止医院以各种名义套取医保定额。”在江苏省江阴市人民医院的新农合服务窗口，驻点医保专员李某对记者称。
晋江新农合服务中心戴金钹也告诉记者：“当地政府与太保寿险设立的新农合服务中心，设有审核、调查、信息、总务、财务等部门，现有专管员60余人，其中审核员4人、调查员5人、信息系统管理员3人、数据录入员4人、财务会计4人，其余派驻在市内26家定点医疗机构的结算窗口。”
在佛山，太保寿险作为新农合承办人，建立起“以定点医院为基础、信息网络为支撑、医保专员为前沿、专家核查为保证、数据分析为依据、调查回访为监督”的风险管控体系，同步监督参保人员诊疗行为和医疗费使用情况，同时主动防范风险，预测、评估赔付情况，确保医保基金平稳运转，降低基金使用风险。
对于商业机构的严格监督，医院如何应对？江阴市峭岐医院董事长、院长朱敏直言：“双方合作签订的支付制度凸显了奖罚分明原则，这有利于医院良性发展。”
一般而言，新农合支付制度由商保承办人制定，经政府审核、医院商讨后由商保机构与医院落实。“通过支付制度改革，商保机构可以调动医院积极性，调整医院内部管理机制，倒逼其走质量型发展道路，避免过度医疗，在有效控制费用的同时也提高了医疗资源的利用效率。”太平洋寿险无锡分公司高级副总经理李亚杰称。数据显示，由商保机构承办新农合以来，晋江市医院业务收入同比年增长率超过20%。
政府管理效率提升
“政府在新农合的管理和经验等方面，无法与专业保险公司相比，通过引入第三方机构购买其服务，进行市场化运作，把不该管和不好管的事情交给市场去管理。”江阴市卫生局党委书记、局长严军明指出。
以往的新农合业务，政府部门既管又办，既是裁判员又是运动员，容易出现运作成本高、工作效能低、人情结报严重、补偿手续繁杂等问题。自政府购买商保机构经办服务后，政府实现了从“办”到“管”的职能转变，着重于发挥宏观调控和市场监管职能。
“与商保机构合作，我们实现了优势互补，不仅使医保基金安全运作，还提高了医保服务水平。”禅城区社保基金管理局医保科科长蔡进喜表示，商保机构拥有专业人才资源和先进管理经验，可弥补社保部门人员编制和专业人才缺失导致监督力度不足等缺点，降低管理成本，实现更高效率的运作，同时使社保部门更专注于政策制定和医保监管。
此外，商保经办人通过与地方政府的密切配合，有助于发挥其在风险管理、精算技术等方面的优势，协助政府改进新农合方案设计，合理设定起付线、报销比例和封顶线等，切实保护参合群众利益，提高新农合方案的科学性和可行性。
显然，这一政府主导、商保经办的合作模式在实践中逐渐获得了各方认可。去年下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》已明确提出大病保险由政府主导、商保机构经办的指导思想。
策划人语
新农合的管理运行无疑是一项浩大的工程，去年，我国新农合基金规模已突破2000亿元。目前，我国新农合运行模式主要有政府部门“既管又办”和政府部门“管”、商业机构“办”两种。
近年来，监管部门鼓励保险业发挥专业优势，参与新农合经办管理工作，如何高效运作才能让这项民生工程发挥应有的功能，真正惠及8亿多参合农民？对此，本期《保险周刊》特别策划了一组报道，探索新农合“惠而不费”的发展路径
