位于江苏省江阴市虹桥北路的新农合业务管理中心，记者见到了前来办理结报领款手续的黄先生。黄先生14岁的女儿因患脊柱侧凸去南京鼓楼医院动手术，共花费13.4万余元。女儿4月19日出院，4天之后，黄先生就领到了女儿的保险赔款。
黄先生在业管中心领到了3张结报单，分别是学生住院医疗保险、大额费用救助和太平洋寿险学生补充保险的结报领款单，总金额达到了7.6万余元。
“手续一点都不复杂，我没想到能报这么快，更没想到能报这么多钱。”黄先生表示。
到江阴市人民医院新农合服务窗口办理结报的一位患者家属，也领到了3张结报单。87岁的患者刘奶奶因意外摔伤导致骨折，在该医院住院共花费3.8万多元，3张结报单合计可报销2.5万元。
“因为是意外摔伤，还需要调查报告，但是新农合还是非常快就通知来办理报销手续了，报销比例也很高。”患者家属表示。
多层次医疗保障体系
“一个老百姓有3张结报单，分别是基本医保、大病救助和补充保险。”太平洋寿险无锡分公司高级副总经理李亚杰介绍。
江阴市的医疗保障分为城镇职工医保和农村医保，后者又具体包括新农合(城乡居民医保)、大病救助和商业补充保险，3种保险的年度补偿限额均为20万元。
江阴新农合起步于2001年，主要保障城镇职工医保以外的拥有当地户籍的人群，包括农民、学生、老人和无业者等。
江阴市新农合管理委员会办公室主任顾李忠介绍，2001年开展新农合至今，参合人数最多时达到92.7万，2013年参合人数为58.6万。由于城镇化进程，很多人参加城镇职工医保，新农合参合人数下降了，但是自2005年以来参保率一直保持100%。2001年至今，江阴新农合筹资水平逐年提高，2013年人均筹资达到580元，其中个人交费150元，市、镇两级财政分别补贴220元和210元。
顾李忠介绍，在新农合建立之初，江阴就在探索“医疗救助”制度。2013年，江阴的大病救助制度作出重大调整，增加了20种重大疾病救助和大额费用救助两部分。
据介绍，2013年大病救助基金共4500万元，筹资来源于新农合基金、财政、民政等部门，分为门诊救助和住院救助两部分。
门诊救助对于20种特殊病种，门诊费用超过6万元但又无需住院的参合者，给予年底一次性或几个月一次进行结报，最高额度为10万元。
住院救助对象包括三部分：六类困难群体、罹患省卫生厅规定的20种重大疾病的参合者和大额费用参合者。六类困难群体住院费用在新农合正常结报基础上，对进入结报范围的剩余部分，救助基金给予全额救助，政策性补偿比达到100%。20种重大疾病患者实行定额结算，新农合和大病救助基金合计的实际补偿比达到70%。大额费用以2万元为标杆，进入结报范围内的金额达到2万元，即自动成为救助对象，无需申请，享受与困难群体一样的救助，目录范围内的全额结报。
“商业大病补充具有江阴特色，由太平洋寿险完全市场化运作，个人自愿参加。”江阴市卫生局局长严军明强调。
“江阴市有近2万困难群体人群，他们免交150元的新农合参合费和60元的商业补充保险费，即自动享受3个层次的保障。”江阴市卫生局党委副书记耿晨新指出，“商业补充保险方面，不要求体检，困难群体免交，是为基层群众服务的惠民的商业保险。”
政府支持制度建设
“在12年为政府提供第三方经办服务的过程中，我有3个体会非常深刻，首先‘江阴模式’最为重要的就是需要一个‘开明’的政府。”李亚杰表示，“如果没有‘开明’的政府，保险公司在这个领域根本没有前途。”
江阴新农合早于全国新农合试点，“江阴模式”也成为商业保险公司经办新农合的一种典型模式。
在政府主导的医保体系中，医保体系每一步都需要政府在全局上的把控和决策。李亚杰认为，“开明”的政府清楚基本医保的保障范围和目标，也清楚引进第三方经办的目的和意义，并能够将经办职责应放尽放，为外部专业机构提供空间。
严军明也指出，政府在新农合的管理和经验等方面，不能和专业的保险公司相比，政府通过引入第三方机构，购买其服务，进行市场化运作，做到“把不该管和管不好的事情交给市场去管”。
李亚杰认为，第三方经办工作必须依靠制度安排。具体体现在管理体系和职责分工等方面，没有制度安排，第三方难以实现可持续发展。
耿晨新介绍，开展新农合工作之初，就成立了新农合管理委员会，作为专项工作的领导小组，由市政府领导担任管委会主任，卫生局局长担任副主任。下设管理委员会办公室，主要承担管委会具体协调工作，代表卫生局协调太平洋寿险与医疗机构相关问题等。
同时，太平洋寿险也专门成立业务管理中心，作为为政府经办新农合的后台，管理设在医院等地的32个服务窗口，聘请57名业务专管员，并派驻至各医疗机构进行新农合宣传、医疗行为监督等工作。
严军明表示，“江阴模式”的一大特点就是建立了科学的管理体系，即政府推动、太平洋寿险经办、卫生部门监管、医疗单位服务的完整的运作体系。
“三化”目标“多元”满意
“‘江阴模式’最大的亮点是商保参与，使我们实现了‘三化’的共同目标，即管理体制科学化、资金效能最优化、群众结报最大化。”严军明表示。
在去年试点基础上，2013年江阴全面开展了支付制度改革。在江阴，新农合支付制度每年由太平洋寿险业管中心的病种病理科、统计信息科等专人进行制定，以供政府决策。
李亚杰表示，太平洋寿险提出的支付制度每年得以顺利通过，原因在于其在实现基本医保和医院良性发展两者中找到了共同点，形成了一种共同目标的和谐状态。
严军明认为，新农合支付制度是科学而合理的，一方面降低了老百姓的医疗费用，保证了基金安全;另一方面也调动了医疗单位和医务人员的积极性。新农合的运行体制避免了过度医疗、乱开药、乱检查的现象，也有利于医院做大做强。
耿晨新认为，太平洋寿险经办新农合创造了一种“多元”满意的局面。对政府而言，由于新农合具体经办工作交由保险公司业管中心负责操作，同时政府购买服务的成本也较低，监管效能得到提高，政府满意。
江阴市峭岐医院院长朱敏表示，从医院角度看，太平洋寿险经办新农合促进医院规范发展，与保险公司签订的新农合服务协议凸显了奖罚分明，有利于医院良性发展。同时，信息结算系统完全联网实现自动化结算，提高了医疗机构的结算效率和服务质量，医疗机构满意。
对参合人员而言，业管中心人员和专管员为患者提供具体指导、结报、监督等服务，2013年一季度的实际结报率超过52%，政策范围内结报率达到78%，看病费用降低了，患者满意。
对保险公司而言，企业知名度、美誉度和软实力得到提升，企业获得社会效益，保险公司通过锻炼队伍积累了经验，为下一步的商业保险发展打好基础，保险公司满意。
