智能化慢病管理如何走进基层家庭医生工作站

近日,在辽宁大连召开的第二十届中国社区卫生服务发展论坛上,由北京方庄社区卫生服务中心、首都医科大学和北京爱亿生健康科技有限公司共同完成的“智能化社区慢病管理关键技术创新及模式构建和推广应用”项目,获得第四届中国社区卫生协会科学技术奖一等奖。

慢性病需要长期管理。在基层,患者信息分散、医护人员任务繁重、诊疗与随访衔接不够紧密等问题,给服务的连续性带来挑战。如何帮助家庭医生在日常工作中识别健康风险、依据规范提供服务,是项目团队持续研究的问题。

围绕这一需求,项目将慢病诊疗指南、健康风险评估和随访管理要求融入基层医护工作流程,探索从患者筛查、诊疗干预到长期随访的连续管理模式。智能化工具可在接诊和管理患者时,为基层医生提供规范提示与信息支持,帮助诊疗和随访工作更好地衔接。

北京爱亿生健康科技有限公司研发的人工智能慢病管理系统,为这一模式提供技术支撑。系统面向医护人员、患者及管理人员设置不同的使用端,支持患者信息归集、健康风险识别和随访管理等工作。项目团队将技术研发与方庄社区卫生服务中心的家庭医生服务实践相结合,并在应用过程中持续完善。

据项目组介绍,相关技术和服务模式已在北京、浙江、广东、四川等地的基层医疗机构及区域卫生项目中应用。不同地区的实践场景包括社区家庭医生健康管理中心、基层慢病一体化门诊和区域慢病管理平台建设等。项目从单一机构的实践走向多地应用,也为智能化工具适应不同基层医疗场景提供了检验机会。

医疗卫生强基工程提出加强重点慢性病患者的系统连续服务,探索医学人工智能辅助诊疗在基层的应用。此次获奖项目从家庭医生的实际工作出发,尝试把医学指南转化为可使用的数字工具,为基层慢病管理提供了一个实践样本。