世界肝炎日 | 范卫君：介入治疗在肝癌治疗中的作用

介入治疗，是介于外科、内科治疗之间的新兴治疗方法，包括血管内介入和非血管介入治疗。介入治疗学采用“非外科、微创手术”方法可治疗多种疾病。近几十年来介入治疗学发展迅速，和内科、外科学一道成为临床三大支柱性学科。我国介入放射学起源于上世纪70年代，虽起步较晚，但发展迅速，治疗的病种和从事介入治疗的医师队伍人数均已达到世界前列。

介入治疗对肺癌、肝癌、肝转移癌、胃癌、食管癌、肾癌、胰及十二指肠肿瘤、宫颈癌、膀胱癌、妇科肿瘤、肢体肿瘤等等肿瘤均可取得显著疗效。以肝癌为例，肝癌号称"癌中之王"，发病隐匿，约80%～90%一经发现已失去外科切除、肝移植、局部消融等根治机会，介入治疗的经导管动脉化疗栓塞术（trascatheter arterial chemoembolization，TACE）已被公认是非手术治疗的首选治疗方法，可明显提高肝癌患者的生存期。

近日，在第12个“世界肝炎日”的背景下，复星基金会联合复星健康、星爱121公益基金采访了来自中山大学肿瘤防治中心的范卫君教授，详细解答了关于肝炎、肝硬化及肝癌的防治、肝癌围手术期及靶免治疗血小板全程管理等问题。

据范教授介绍，按照病因的不同，肝炎可分病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎以及药物导致的肝损伤等。其中最常见的是病毒性肝炎，也是常见的传染性疾病之一。病毒性肝炎可以通过注射疫苗阻断传播途径等方式进行良好的控制。相比于其他类型的肝病，疾病管理更为容易，管理成本也比较低。

以中国为例，目前乙肝病毒感染者已经达到了一个亿，给居民总体健康水平造成了很大的不良影响，对社会也是巨大的负担。另外病毒性肝炎如果不能得到良好的管理，将会发展成为肝硬化甚至肝癌，给患者造成极大的健康损害。通常情况下从肝炎发展到肝癌的平均时间需要大概20~25年，如果不能得到良好控制，疾病进展会明显加快。当然反过来讲，如果能积极检查与治疗，肝癌也是能够可防可控的。因此世界卫生组织呼吁对病毒性肝炎应该进行严格管理，在2030年前消除其公共卫生的威胁。

根据世界卫生组织国际癌症研究机构发布的2020年全球最新癌症负担数据显示，在所有恶性肿瘤当中，肝癌发病人数位居第六位，新增患者每年达到90.6万例，死亡人数居第三位。其中45%新增患者和47%肝癌死亡率发生在中国，位居中国所有恶性肿瘤发病和死亡人数的第五位和第二位，总体疾病的负担还是十分沉重，与之相对的是中国肝癌5年生存率还是比较低的，这与我国肝癌发现和诊断等因素有关。

面对这样的数据，范教授强调，我们首先要做的就是从源头进行管理和防范，减少肝炎的患病，延缓肝炎向肝硬化、肝癌的进展。因此对病毒性肝炎的管理是十分必要的。而肝炎发展到肝硬化或肝癌阶段，介入治疗在其中起着举足轻重的作用。对于肝癌患者来说，很多人可能对介入还是比较陌生的，但是对于肝病医生来说，介入已经不是什么新技术，得益于影像技术的发展，从20世纪80年代起，肝癌介入治疗兴起并得到迅速发展。

时至今天，美国NCCN（美国国立综合癌症网络）指南已经将介入治疗列为中晚期肝癌的首选治疗方式之一，介入治疗的原理，就是采用局部靶向药物灌注肿瘤血管栓塞以及消融等方式，集中杀灭肿瘤细胞，最大限度地降低肿瘤负荷。介入治疗的疗效已经得到充分的验证，并且操作简单易行，安全可靠，并发症也少。并且介入治疗对于年老体热的患者也适用，因此近年来介入治疗已经得到广泛的认可和应用。

据范教授介绍，介入治疗其实在很多方面与外科手术有相似之处，因此介入技术是一门需要很多经验积累的技术。目前我国的介入治疗的总体规范性还亟待提高，比如术式选择、适应症选择、并发症处理、围手术期的管理以及如何利用综合治疗的方式进行排兵布阵等。对此，范教授表示，希望未来能够通过更多的学术交流和病例分享，打破技术中心化水平差异化的壁垒，提高我国介入技术的整体水平。

另外，对于肝癌的介入治疗，可能很多人还存在一个误区，认为介入治疗就等同于肝动脉的栓塞化疗。实际上肝癌的介入治疗远远不止TACE，还包括了非血管的介入治疗，比如说消融治疗，射频、微波、冷冻、纳米刀等以及消融、粒子植入治疗等多种技术，可以在不同的患者人群进行体化选择性的治疗。以TACE为例，其适用各种原因导致不能手术切除的原发性和转移性肝癌，或者不愿手术的小肝癌，还可以用于术前减少瘤体以及术后预防复发等多种情况。范教授强调，临床医生应该尊重各种介入技术的适应症的选择，更好发挥介入的优势。

目前对于肝癌的治疗，临床常采取介入与靶向免疫治疗联合的方式，研究显示介入联合靶向免疫治疗，可以显著提高肝癌转化成功率。临床医生可以根据患者的肝硬化程度、肝功能的状态、肿瘤的负荷以及病理的类型进行个体化组合，总体要改善患者治疗的结局，提高患者的生存率，改善患者生活质量。当然，新的研究及证据也在日新月异向前发展，在实际临床探索当中，还有许许多多的问题需要解决和探索，需要介入科医生和肝病医生共同努力。

值得注意的是，慢性肝病，尤其是肝硬化肝癌患者，往往会伴有血小板的减少，出现血小板减少时很多有创操作的可行性受到了限制，包括介入治疗，消融治疗等，都会受到血小板减少的影响。有研究显示患者存在血小板减少时，操作的出血风险会显著提高，甚至很多患者因为血小板计数太低，无法进行手术治疗，因此血小板的全程管理格外重要。

另外介入操作联合靶免治疗时，介入使用的化疗药物，以及靶向、免疫治疗药物，可能会引起骨髓的抑制，导致血小板的减少，再加上其他的药物也可能导致血小板的减少，肝癌患者在进行联合治疗的时候，出血的风险会大大的提高，直接影响到患者的生存预后。

因此，范教授强调，在肝癌的规范化诊疗当中，关于血小板减少的问题，在指南和共识当中都有提到相应的治疗标准，急需引起临床医生的重视。据指南推荐，目前对于肝癌介入治疗的手段有很多，包括TACE、HAIC以及消融等等。另外对于中晚期肝癌，我们通常需要联合免疫和靶向的治疗。对于肝癌的消融，根据指南和临床的研究显示，一般都推荐血小板要大于50 *109/L才能进行操作。根据2021年版的TACE的以及2021年版的HAIC的中国专家共识，同样把血小板小于50 *109/L作为TACE及HAIC治疗的禁忌症。针对靶免治疗，现在靶免指南推荐血小板如果小于75 *109/L的话，需要提升血小板的计数，以保证靶免治疗的后续顺利进行。

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